ARBITRO ASSICURATIVO

In questo contributo analizziamo due decisioni in cui l’inadempimento delle compagnie è evidente, ma al ricorrente non viene riconosciuto – per una lettura strettamente formale del diritto – il rimborso del contributo versato per attivare la procedura

Autori: Anna e Leandro Giacobbi
ASSINEWS 390 – Novembre 2026

La Decisione n. 765/2026

Iniziamo ad analizzare la prima Decisione dell’Arbitro Assicurativo (di seguito, abbreviato in AAS), riprendendone pressoché integralmente il testo). La vertenza traeva origine dal rimborso parziale di una prestazione sanitaria in regime di day hospital sostenuta dal ricorrente per un intervento chirurgico del 18 dicembre 2025, nell’ambito di una polizza collettiva stipulata dal datore di lavoro. A fronte di una spesa complessiva pari a 5.426 euro, la compagnia aveva escluso dal rimborso la voce indicata in fattura come “quota all’amministrazione”, pari a 654,80 euro, ritenendola una spesa di natura meramente amministrativa e quindi non riconducibile alle “spese mediche” rimborsabili secondo la normativa contrattuale. Il ricorrente, contestando tale interpretazione, presentava reclamo il 22 gennaio 2026 e successivamente ricorso all’AAS il 2 febbraio 2026, sostenendo che la polizza prevedeva il rimborso dell’intero ammontare delle prestazioni in day hospital e che nessuna esclusione riguardava la voce in questione.

La correzione di rotta

Nell’atto che la compagnia ha presentato all’AAS per contestare la richiesta del ricorrente, il mancato rimborso di 654,80 euro veniva motivato sulla base della genericità della descrizione adottata, lasciando essa intendere la “riferibilità (…) a spese di carattere meramente amministrativo e, in tal senso, non propriamente a spese di natura medica relative alla prestazione sanitaria erogata in favore del ricorrente, come previsto ai sensi delle condizioni di polizza applicabili (…)”. Ma nelle controdeduzioni, la compagnia segnalava anche di avere, nel frattempo, liquidato al ricorrente l’importo di 654,80 euro, inizialmente escluso, dopo aver accertato che la voce contestata – indicata in fattura come “quota all’amministrazione” – corrispondeva in realtà a un costo applicato dalle strutture pubbliche per le prestazioni intramoenia. Questo significa che l’importo di 654,80 euro riguardava una prestazione sanitaria erogata da un medico pubblico, ma in regime libero‑professionale, all’interno della struttura pubblica; quindi, non era una spesa amministrativa, bensì una componente del costo della prestazione, nello specifico quella del medico pubblico.

Chi può ricorrere: il ruolo dell’assicurato nelle polizze collettive

Il contesto della Decisione n. 765/2026 richiama l’art. 1891 c.c. inerente all’assicurazione per conto altrui (perché l’assicurato è persona conosciuta dal contraente, mentre questo non accade nei contratti per conto di chi spetta), che attribuisce all’assicurato, e non al contraente, la legittimazione all’esercizio dei diritti derivanti dal rapporto assicurativo. È dunque l’assicurato a essere legittimato a contestare l’applicazione del contratto quando ritiene che il rimborso non sia stato correttamente liquidato. La procedura davanti all’AAS è infatti concepita come strumento di tutela del cliente‑assicurato, indipendentemente dal fatto che egli non sia parte del contratto. Per questo motivo il Collegio ha esaminato il ricorso senza sollevare alcuna eccezione di legittimazione, riconoscendo pienamente la posizione dell’assicurato quale titolare del diritto all’indennizzo.

Il cortocircuito dell’ufficio reclami

Il Regolamento ISVAP n. 24/2008, che ha disciplinato la procedura dei reclami, richiede espressamente all’art. 8, punto 2, che “per la gestione dei reclami ricevuti, inclusi i relativi riscontri ai reclamanti, le imprese si dotano di una specifica funzione aziendale e ne garantiscono l’imparzialità di giudizio mediante un’appropriata collocazione organizzativa e idonee procedure tese ad evitare conflitti di interesse con le strutture o i soggetti il cui comportamento è oggetto di reclamo”. Nel caso in esame, questa imparzialità non sembra essersi realizzata: l’Ufficio Reclami si è limitato a confermare la posizione dell’Ufficio Sinistri, senza svolgere quella minima attività di verifica che avrebbe potuto chiarire la natura della voce contestata. Possiamo concludere che il reclamo non è stato gestito come strumento di tutela del cliente, ma come un passaggio burocratico con la replica della precedente posizione dell’Ufficio Sinistri, per cui il cliente ha dovuto ricorrere all’AAS. Tra l’altro, la voce “quota all’amministrazione” riportata in fattura presentava un importo chiaramente anomalo per una spesa amministrativa: oltre il 10% del totale. Un semplice controllo su questo dato sarebbe stato sufficiente per indurre la compagnia a effettuare quella verifica preliminare – la famosa telefonata – che avrebbe chiarito tutto fin dall’inizio.

Il rimborso del contributo

Nonostante l’integrazione dell’indennizzo, la procedura è proseguita per il rimborso del contributo al ricorrente di 20 euro. Il ricorrente, infatti, pur riconoscendo la correttezza dell’importo liquidato e ritenendo cessata la materia del contendere, aveva chiesto che gli venisse restituito il contributo versato per attivare il ricorso, sostenendo che l’adempimento della compagnia era intervenuto solo grazie alla procedura AAS. Sottolineatura assolutamente corretta. Nelle controrepliche, la compagnia, nonostante un’errata interpretazione, esprimeva una disponibilità “in ottica conciliativa”, ma solo qualora il Collegio avesse ritenuto accoglibile la richiesta dell’assicurato. Su questo aspetto, l’AAS ha negato il rimborso del contributo, rilevando che la cessazione della materia del contendere non equivale ad accoglimento del ricorso, né totale né parziale. Solo l’accoglimento, infatti, rappresenta il presupposto necessario per riconoscere la restituzione del contributo versato dal ricorrente. A sostegno di tale conclusione, il Collegio richiamava anche la precedente Decisione n. 336/2026, che ribadiva la medesima impostazione interpretativa.

La Decisione n. 336/2026

Anche nella Decisione n. 336/2026, la negazione dell’indennizzo veniva superata con la presentazione della controversia all’AAS. In sintesi, il ricorrente aveva subito il danneggiamento del bloccasterzo del proprio motoveicolo e, impossibilitato a spostarlo, aveva richiesto il carro attrezzi tramite la garanzia di assistenza stradale. La compagnia aveva inizialmente negato l’intervento, qualificando l’evento come atto vandalico non coperto, sebbene tale esclusione non risultasse dalle condizioni di polizza. Il giorno successivo, contattando il servizio clienti, veniva riconosciuto l’errore dell’assistenza stradale e la piena operatività della garanzia. Pertanto, la compagnia aveva rimborsato integralmente l’importo, ma solo dopo la presentazione del ricorso all’AAS. In questa Decisione l’AAS ha definito una linea interpretativa che, di fatto, è divenuta una prassi giurisprudenziale, scrivendo che “la cessazione della materia del contendere non costituisca accoglimento del ricorso, così come ritiene che non siano applicabili al procedimento dinanzi all’Arbitro Assicurativo le regole del codice di rito ordinario sulla soccombenza virtuale”.

La soccombenza virtuale

La soccombenza virtuale è un istituto del processo civile: quando la causa si chiude senza una decisione nel merito, il giudice può comunque stabilire chi avrebbe perso sulla base di un giudizio prognostico, cioè una valutazione ipotetica sull’esito verosimile della controversia. Sulla base di questa ricostruzione “virtuale”, il giudice può anche condannare alle spese la parte che, secondo tale prognosi, sarebbe risultata soccombente. Nel procedimento davanti all’AAS questo meccanismo non è applicabile. La posizione è giustificata dal fatto che la sua disciplina non prevede giudizi prognostici, né la possibilità di attribuire delle spese sulla base di una soccombenza “ipotetica”.

Una palese contraddizione

Nelle due Decisioni commentate è condivisibile l’affermazione secondo cui la cessazione della materia del contendere non equivale, in senso tecnico, all’accoglimento del ricorso. Tuttavia, quando la cessazione è determinata da un pagamento – totale o parziale – che soddisfa le richieste del ricorrente, è altrettanto ragionevole ritenere che il ricorso avesse un fondamento e che l’esito sostanziale della vicenda sia del tutto assimilabile all’accoglimento della domanda. In questi casi, infatti, l’adempimento della compagnia interviene solo grazie all’attivazione della procedura e il ricorrente ottiene ciò che chiedeva non per spontanea iniziativa della compagnia, ma per effetto del ricorso stesso. © Riproduzione riservata Va segnalato che la normativa sull’AAS prevede il diritto al rimborso del contributo a titolo sanzionatorio quando il ricorso sia stato accolto, totalmente o parzialmente. Si è, pertanto, di fronte ad una palese contraddizione per cui la compagnia è stata pacificamente inadempiente, ma con un pagamento nel corso della procedura, essa viene considerata contrattualmente un soggetto “virtuoso” e, di conseguenza, non le viene attribuita alcuna conseguenza patrimoniale, neppure il rimborso al ricorrente del contributo, che sarà pure un importo esiguo, ma da un punto di vista del principio ha una sua rilevanza.

La conclusione: l’assicurato è sempre il soggetto debole

Le Decisioni analizzate mostrano un punto critico del sistema: l’interpretazione dell’AAS è formalmente corretta, ma conduce a un esito che, dal punto di vista dell’assicurato, appare difficilmente conciliabile con il buon senso. Quando l’indennizzo viene riconosciuto solo grazie al ricorso, e dopo un reclamo respinto, negare il rimborso del contributo significa ignorare la sostanza della vicenda. In entrambi i casi, infatti, l’assicurato ha ottenuto ciò che chiedeva solo perché ha attivato la procedura; eppure, nonostante l’inadempimento della compagnia, non gli viene riconosciuto alcun ristoro, neppure minimo. A ciò si aggiunge che i pagamenti tardivi non hanno incluso rivalutazione né interessi: una perdita patrimoniale contenuta, ma reale, che rende il rimborso del contributo non solo comprensibile, ma pienamente giustificato. Il sistema, così configurato, finisce per non valorizzare l’inadempimento contrattuale e per rappresentare la compagnia come “virtuosa” solo perché ha pagato in corso di procedura. È una contraddizione evidente, che alimenta la percezione – purtroppo fondata – dell’assicurato come parte debole del rapporto. È auspicabile che IVASS abbia richiesto alle compagnie una relazione sul comportamento tenuto e sulle misure adottate per evitare il ripetersi di simili situazioni. Sarebbe un segnale importante e, soprattutto, necessario.

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