IL CASO

Autore: Michele Borsoi
ASSINEWS 332 – luglio-agosto 2021      

Premessa
Una persona assicurata presso primaria impresa di assicurazioni con polizza malattia denuncia un caso di sinistro a seguito di un ricovero ospedaliero resosi necessario per l’asportazione di un carcinoma. L’assicurato ha sottoscritto da oltre tre anni detta polizza e questa patologia lo ha colto solo di recente, mentre al momento della conclusione del contratto era perfettamente sano.

Il dubbio
Tuttavia, qualche mese prima l’assicurato si era sottoposto ad un’indagine diagnostica da cui era emersa la presenza di un nodulo benigno.  Di detta situazione l’assicurato non s’era premurato di sporgere denuncia di sinistro, in quanto le spese sostenute per l’indagine furono totalmente ascritte al Servizio Sanitario Nazionale.
Questa circostanza lo convinse a non comunicare alcunché all’assicuratore.

Il rischio Ora l’assicurato è stato dimesso dalla clinica ed ha presentato all’assicuratore la documentazione sani­taria necessaria per la valutazione del caso clinico. Detta documentazione è composta anche dalle in­dagini eseguite sei mesi prima, in cui si evidenziava la presenza del nodulo benigno. Potrà l’assicuratore respingere il pagamento del sinistro invocando la mancata comunicazione dell’assicurato dovuta ai sensi dell’articolo 1898 del codice civile, adducendo lo stato di aggravamento del rischio non comunicato?

La norma
L’articolo 1898 del codice civile dispone che il con­traente ha l’obbligo di dare immediato avviso all’as­sicuratore dei mutamenti che aggravano il rischio, in modo tale che, se il nuovo stato di cose fosse esistito e fosse stato conosciuto dall’assicuratore al  momento della conclusione del contratto, la compagnia non avrebbe consentito l’assicu­razione o l’avrebbe consentita per un premio più elevato.
In questo caso però siamo in presenza di un caso di malattia; la malattia è un’alterazione, evolutiva, dello stato di salute della persona non dipendente da infortunio.

Questa sua definizione fa sì che sia insito nel rischio assunto dall’assicuratore il fatto che lo stato di salute possa, nel tempo, degenerare ed aggravarsi.  Un’evoluzione dello stato di salute non può quindi essere invocata come un aggrava­mento del rischio, ma come il manifestarsi ed il verificarsi di un evento assicurato, la malattia stessa.

Il chiarimento
Non si può quindi ritenere che l’aggravarsi dello stato di salute costituisca un aggrava­mento del rischio; si arriverebbe a privare il contratto del suo requisito fondante, che è il rischio della manifestazione di una malattia.
Cosa può essere considerato un elemento idoneo a determinare un aggravamento del rischio in un contratto malattia? Un’ipotesi di aggravamento del rischio po­trebbe esser costituita dal fatto che il sog­getto assicurato aumenti sensibilmente di peso, diventi fumatore, faccia uso smodato di alcolici.

I predetti elementi però costituiscono un caso di aggravamento del rischio solo qua­lora siano stati ritenuti essenziali per la va­lutazione del rischio e per la determinazione del premio del contratto al tempo concluso.

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