Indennizzabilità infortunio in presenza di patologie degenerative preesistenti

IL VOSTRO QUESITO

Un mio cliente ha una polizza infortuni, nella quale vi è una estensione per “lesioni muscolari da sforzo e le ernie da trauma esterno e/o da sforzo”. A seguito di un infortunio subito dal mio cliente, esso dichiarava “effettuavo un trasloco; nel scendere i gradini all’indietro, perdevo l’equilibrio, così per evitare di cadere io e il mobile pesante che trasportavo, effettuavo uno sforzo violento. Il dolore diveniva da subito insopportabile e andavo dal mio medico di famiglia che certificava il sospetto di ernia discale espulsa”. Successivamente (5 giorni dopo) veniva operato per l’asportazione della grossa e molle ernia.
Veniva quindi richiesto l’indennizzo della IP e della IT. La compagnia rispondeva che non poteva dar seguito alle richieste in quanto: “il medico legale ha evidenziato che l’etiopatologia delle ernie discali è su base degenerativa preesistente”, ovvero sono indennizzabili solo le conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio.
Quesito: considerato che le condizioni di polizza non escludono l’ernia traumatica o da sforzo (ernia grossa e molla che non può che essere fresca e riconducibile alla data dell’evento), e che risultano indennizzabili solo le conseguenze che si sarebbero verificate comunque, qualora l’infortunio avesse colpito una persona fisicamente sana ed integra.
E’ corretto escludere in toto l’indennizzo?
Ammesso che sia vero che le ernie sono dovute ad effetti degenerativi, come accerta la narrativa medica, mi chiedevo, non deve essere indennizzata nemmeno la conseguenza della lesione escludendo ovviamente le preesistenze?
Allego condizioni di polizza, negli articoli di riferimento.

L’ESPERTO RISPONDE

Nell’evento descritto non viene negata la presenza dello sforzo, quindi non ci soffermeremo sull’effettività dello sforzo effettuato dall’assicurato. La questione è se l’ernia discale sia o meno assicurata.
Ribadiamo che un’ernia non costituisce infortunio, in quanto evento privo in particolare del requisito del fattore “violento”, derivando da una degenerazione prolungata nel tempo che si manifesta improvvisamente per effetto di un fattore scatenante (in questo caso lo sforzo intenso). Pertanto, per includere in copertura le ernie, occorre sempre nelle polizze infortuni un’apposita estensione.
Nella polizza citata si recita che sono inclusi, oltre agli infortuni, anche “le lesioni muscolari da sforzo e le ernie da trauma esterno e/o da sforzo” e che “qualora l’ernia, anche se bilaterale, non risulti operabile secondo parere medico, verrà corrisposto solamente un indennizzo non superiore al 10% della somma assicurata per il caso di Invalidità Permanente”. Non sono infine indennizzabili ernie diverse da quelle da trauma esterno e/o da sforzo.
Nei criteri di indennizzabilità si cita infine che “La Società corrisponde l’indennizzo per le conseguenze dirette ed esclusive dell’infortunio. Se al momento dell’infortunio l’Assicurato non è fisicamente integro e sano, sono indennizzabili soltanto le conseguenze che si sarebbero comunque verificate qualora l’infortunio avesse colpito una persona fisicamente integra e sana”. Ma applicare questo criterio alle ernie significherebbe non garantirle, oltre al fatto che, in senso stretto, non si è verificato alcun infortunio, ma un evento incluso in garanzia per una “estensione”, che non è un infortunio. Quindi questa precisazione sulle conseguenze di un infortunio, non sarebbe applicabile al caso in esame, che infortunio non è.
Ma anche se lo applicassimo, per un principio di interpretazione delle condizioni generali di contratto, quando predisposte da uno dei contraenti, si ha che nel loro significato dubbio si interpretano a favore della parte che non le ha apposte. Non possiamo quindi che ritenere che l’evento debba intendersi incluso in copertura, non potendo essere che un’esclusione derivante da un principio generale, abolisca in toto un’evento appositamente incluso nell’oggetto e che costituisce anche una clausola appositamente prevista.
A meno di non riconoscere assenza di postumi invalidanti post intervento chirurgico, in quanto, relativamente alle ernie da sforzo, la copertura è limitata a questa garanzia. Ma di questa eventualità non abbiamo prove.