di Francesco Sottile.

La casa come primo luogo di cura è uno dei principi cardine della riforma dell’assistenza territoriale avviata con il PNRR: consentire alle persone anziane, quando possibile, di essere curate e assistite nel proprio ambiente di vita, evitando ricoveri non necessari e il ricorso prematuro alle strutture residenziali. Negli ultimi anni, su questo fronte, qualcosa è effettivamente cambiato. L’Assistenza domiciliare integrata (ADI) ha ampliato significativamente la propria capacità di raggiungere la popolazione anziana. Ma alla crescita della copertura non è sempre corrisposto un analogo rafforzamento dell’intensità e della continuità dell’assistenza.

È proprio questo uno degli aspetti centrali che emergono dal Quaderno “L’assistenza domiciliare. La situazione e le aspettative”, curato da Franco Pesaresi per il Patto per un nuovo welfare sulla non autosufficienza. Il rapporto mette però in luce un punto cruciale: ampliare la platea dei beneficiari non significa necessariamente offrire un’assistenza adeguata ai loro bisogni.

È qui che emerge il paradosso del PNRR: dopo aver esteso significativamente la diffusione dell’assistenza domiciliare, la sfida è ora passare dal “fare più ADI” al “fare meglio ADI”, costruendo una presa in carico più intensa, integrata e capace di accompagnare nel tempo la persona non autosufficiente.

 

La frammentazione dell’assistenza domiciliare

L’assistenza domiciliare pubblica poggia essenzialmente su due servizi: l’ADI, gestita dalle ASL e orientata alle prestazioni mediche, infermieristiche e riabilitative, e il SAD, gestito dai Comuni e rivolto soprattutto all’aiuto nelle attività quotidiane e alle situazioni di maggiore fragilità sociale.

Una separazione che mal si concilia con la realtà della non autosufficienza. Una persona può avere contemporaneamente bisogno di un infermiere, di assistenza nell’igiene personale, di riabilitazione, di tecnologie per il monitoraggio e di sostegno al caregiver. I bisogni sono unitari, mentre il sistema resta diviso tra sanitario e sociale.

Nel 2023 l’ADI raggiungeva l’8,7% degli over 65, con circa 16 ore medie di assistenza annua pro capite e prese in carico spesso limitate a pochi mesi. Il SAD raggiunge invece una quota molto inferiore degli anziani, con profonde differenze territoriali.

Il risultato è un sistema che offre prestazioni importanti, ma fatica a garantire la continuità assistenziale necessaria quando la perdita di autonomia si protrae per anni.

La svolta del PNRR: portare le cure dentro casa

È in questo quadro che si inserisce l’intervento del PNRR. La Missione 6 Salute ha investito sul rafforzamento dell’assistenza territoriale, sulle Centrali operative territoriali e sulla telemedicina. Per la sola ADI il Quaderno richiama 2,97 miliardi di euro di risorse PNRR, ai quali si aggiungono circa 2 miliardi del bilancio dello Stato.

L’obiettivo era quello di portare l’assistenza domiciliare al 10% della popolazione anziana. E sul piano quantitativo il cambiamento è evidente: dai circa 650 mila anziani assistiti prima del PNRR si è passati a circa 1,17 milioni nel 2023.

Il Piano ha inoltre accelerato la realizzazione delle Centrali operative territoriali, chiamate a coordinare ospedale, territorio e domicilio, e lo sviluppo della telemedicina, strumenti potenzialmente decisivi per migliorare monitoraggio e continuità assistenziale.

Più persone assistite, ma con quale intensità?

È qui che emerge la principale criticità. Il PNRR misura soprattutto quante persone vengono raggiunte, senza attribuire lo stesso peso alla durata e all’intensità dell’assistenza.

Tra il 2021 e il 2023 la quota delle cure domiciliari più propriamente integrate è scesa dal 58,7% al 41,1%, mentre le cure di base, più prestazionali, sono salite al 58,9%. Nello stesso periodo gli interventi iniziati e conclusi nello stesso giorno sono passati dal 15% al 29%.

Il Quaderno parla di una vera e propria “polverizzazione” dell’assistenza: gli utenti crescono più rapidamente delle prestazioni disponibili per ciascuno.

Un prelievo a domicilio o una visita dopo una dimissione sono certamente interventi importanti, ma altra cosa è accompagnare per mesi o anni una persona che ha perso stabilmente la propria autonomia.

Più cure sanitarie, ma il sociale resta indietro

Un secondo limite riguarda lo squilibrio tra componente sanitaria e sociale. Il PNRR ha investito soprattutto sulla prima, mentre ai servizi sociali domiciliari sono stati destinati 66 milioni di euro, una quota molto ridotta rispetto alle risorse per l’ADI.

Eppure, la non autosufficienza si misura soprattutto nella vita quotidiana: alzarsi, lavarsi, vestirsi, mangiare, muoversi e mantenere relazioni sociali. A questo si aggiunge la fragilità del SAD comunale, che nel 2020 raggiungeva appena l’1,4% degli anziani, contro il 2,1% del 2004.

Il rischio è quindi quello di costruire un’ADI sempre più estesa senza affiancarle un sistema altrettanto solido di assistenza alla persona.

Le disuguaglianze territoriali restano

Restano profonde differenze territoriali nella copertura e nell’intensità dell’assistenza. Emblematico il caso delle Marche: nel 2023 l’ADI raggiungeva l’8,9% degli anziani, ma garantiva appena 9 ore medie di assistenza all’anno, contro le 14 della media nazionale. Un esempio di come una copertura relativamente elevata possa convivere con una bassa intensità assistenziale.

La riforma ancora da realizzare

Una risposta avrebbe dovuto arrivare dalla riforma della non autosufficienza. La Legge 33 del 2023 aveva indicato una direzione ambiziosa: integrazione tra ADI e SAD, interventi calibrati sui bisogni, durata e intensità adeguate, telemedicina e sperimentazione del budget di cura e assistenza.

Secondo l’analisi del Patto, però, il successivo D.lgs. 29/2024 ha rinviato diversi aspetti a provvedimenti successivi, senza rendere pienamente operativo il principio di un’assistenza domiciliare capace di accompagnare la persona finché permane il bisogno.

Da qui il giudizio del Quaderno: una riforma approvata nella forma, ma ancora rinviata nella sua concreta realizzazione.

Più anziani assistiti a casa, ma ora la sfida è la qualità

Il bilancio del PNRR non può quindi essere semplicemente positivo o negativo. Il Piano ha riportato la domiciliarità al centro delle politiche sanitarie, aumentato fortemente il numero degli anziani raggiunti e accelerato lo sviluppo delle infrastrutture territoriali e della telemedicina. Al tempo stesso, ha mostrato i limiti di una politica concentrata soprattutto sulla quantità.

La domanda per i prossimi anni non sarà quindi soltanto “quante persone assistiamo a casa?”, ma soprattutto “quale assistenza ricevono, per quanto tempo e con quale capacità di rispondere alla perdita di autonomia?” È nel passaggio dalla semplice copertura alla qualità e alla continuità della presa in carico che si giocherà il futuro dell’assistenza domiciliare in Italia.

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