La grande riforma del sistema sanitario del governo Modi punta a coprire le spese sanitarie di circa 500 milioni di indiani, ma molti sono i dubbi sulla sua realizzazione.
La “Modicare” viene già considerata come il maggior sistema di assicurazione sanitaria pubblico del mondo.

Marjorie CessacCorrespondante en Inde

Visant à couvrir les frais de santé de près de 500 millions d’Indiens, la grande réforme du système de santé du gouvernement Modi suscite autant d’espérance que de doutes sur sa mise en oeuvre.
Depuis mardi 25 septembre, l’Inde a vu entrer en vigueur l’une des réformes majeures du gouvernement, le « Modicare ». Ce plan – du nom du Premier ministre Narendra Modi – est déjà considéré comme le futur plus grand système d’assurance-santé public au monde.
Le Modicare devrait offrir à 100 millions de familles indiennes, soit près de 500 millions de personnes, les moyens de couvrir en partie leurs dépenses de santé. Et ce, au travers d’une enveloppe annuelle pouvant aller jusqu’à 6.250 euros par famille. « Les pauvres n’auront plus à lutter contre la peine de la maladie, à emprunter de l’argent auprès de prêteurs et leur famille ne fera plus faillite », a insisté Narendra Modi dans un discours annonçant ce lancement, à New Delhi, le 15 août dernier, jour de l’Indépendance. En Inde, plus de 70 % de la population n’a aucune réelle couverture sociale. Les bénéficiaires potentiels du Modicare seront donc identifiés parmi les Indiens les plus vulnérables, au travers du recensement socio-économique des castes (2011). Ils représenteraient plus de 40 % de la population.

Peu de marges budgétaires
Sur le papier, les bonnes intentions du Modicare ont tout pour séduire. Qui plus est dans ce pays, où la situation sanitaire est des plus préoccupantes. D’après le classement du Global Burden of Disease publié par « The Lancet », l’Inde se situe au 145e rang mondial (sur 195 pays) en termes de morbidité. Un résultat dû en partie à la recrudescence de maladies comme la tuberculose et à la mortalité infantile très élevée. De surcroît, le sous-continent n’investit que très peu dans la santé. Environ 3,9 % de son PIB. Même si, en 2018-2019, le gouvernement a augmenté de 11,5 % le budget de la santé. « Aujourd’hui, en Inde, le secteur privé détient près de 93 % des hôpitaux et emploie 85 % des docteurs », souligne-t-on chez l’ONG Oxfam.
Mais leurs soins étant trop onéreux, une majorité de la population se tourne, faute de mieux, vers des charlatans et officines non réglementées. « Le pays compterait un million de prestataires de santé au moins non agréés et non formés, ajoute Oxfam insistant sur le fait, que ce ‘système’ pousse chaque année des millions (entre 6 et 7 selon plusieurs sources) d’Indiennes et d’Indiens dans la pauvreté : les paiements directs pour des soins de santé privés sont l’une des principales causes de l’endettement des ménages. »
Sans surprise le Modicare suscite donc de nombreux espoirs et, par la même occasion, de grandes interrogations. Autour de son modèle de financement tout d’abord. Selon les estimations émanant de proches du gouvernement, ce plan nécessiterait 110 milliards de roupies (1,7 milliard de dollars environ) chaque année. Une somme qui sera financée à 60 % par le gouvernement central, le solde l’étant par les Etats du pays. Reste qu’entre les créances douteuses du secteur bancaire et la hausse du prix de l’or noir, les marges budgétaires sont très minces.
Où le gouvernement trouvera-t-il ces fonds ? Et quels Etats participeront réellement ? Pour l’heure 28 sur 36 Etats et territoires de l’Union ont donné leur accord. « Mais à l’exception de ceux qui se trouvent dans le Sud et dans l’Ouest, la plupart risquent de ne pas être en capacités de faire face aux exigences de ce plan », constate dans la presse indienne Rajeev Sadanandan, secrétaire en chef adjoint à la Santé du gouvernement du Kérala (Sud). Des officiels ont avancé en février, lors de la présentation du budget annuel, qu’une allocation de 20 milliards de roupies serait débloquée sur l’exercice 2018-2019, et que d’autres fonds suivraient au fur et à mesure de la mise en oeuvre. Ces derniers pourraient provenir pour partie d’un nouvel impôt pour la santé de 1 % sur les revenus imposables.

Cette mise de départ, très en deçà des besoins, laisse néanmoins sceptiques certains experts. Sans compter que les primes d’assurance pourraient bien être plus élevées. « Ce renchérissement ne constitue pas un problème pour le patient mais pour les gouvernements central et régionaux qui vont se partager ce coût et devoir payer davantage », ajoute-t-il. C’est l’un des risques. « Cela limiterait le coût-efficacité du régime et pourrait entraîner des dépassements budgétaires à mesure que le plan inclurait plus d’Etats et, potentiellement, plus de familles », craint Kearean Watts dans Health Issues India.

Manque de médecins
L’autre grand obstacle reste le manque criant de médecins et d’infrastructures dans le domaine public. « Sans une augmentation du ratio médecins par patient, sans l’assurance que les centres de santé dans les zones rurales soient dotés de spécialistes et d’équipements, ce programme n’atteindra qu’une partie de ses objectifs », met en garde Dharminder Nagar, directeur général chez Paras Healthcare. Selon une étude réalisée par PwC et la Confédération pour l’industrie indienne, qui ont identifié ces lacunes, il n’y aurait par exemple que 1,35 million de lits d’hôpitaux pour 180 millions de personnes couvertes par l’actuel plan de protection sociale national. Lancé en 2008, le Rashtriya Swasthya Bima Yojana visait à protéger les travailleurs du secteur informel vivant sous le seuil de pauvreté. Mais, au même titre que d’autres initiatives régionales, plus modestes, il se heurte au manque de moyens. Qu’en sera-t-il du Modicare ? Les élections de 2019 constitueront vraisemblablement un moteur pour aller plus loin. Toutefois, selon des experts, ce facteur risque aussi d’ajouter à la précipitation. Et à l’impréparation. Et les attentes sont telles que la déception risque d’être plus rude encore.

Les points à retenir
Entré en vigueur le 25 septembre, le Modicare devrait offrir à 100 millions de familles indiennes les moyens de couvrir en partie leurs dépenses de santé.
Ce plan, qui nécessiterait autour de 1,7 milliard de dollars chaque année, bute sur les financements, tant par le gouvernement central que par les Etats du pays.
Par ailleurs, l’Inde souffre d’un déficit criant d’infrastructures, d’équipements et de médecins dans le domaine public.

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