10 miliardi di euro necessari per far fronte alla sfida della non autosufficienza

Dominique Libault presenta la sua relazione sulla gestione della perdita di autonomia. Prepara il terreno per un disegno di legge per gestire meglio la perdita di autonomia degli anziani.
Questo è un altro grande progetto che il governo sta affrontando. Parallelamente alla riforma “sistemica” delle pensioni, l’esecutivo sta preparando un disegno di legge per affrontare meglio il problema della non autosufficienza. Sotto la sua guida, dieci gruppi di lavoro hanno esaminato le questioni relative alla vecchiaia e alla perdita di autonomia.
Il risultato è una proliferazione di idee…. e la scoperta di immense aspettative in termini di finanziamento, organizzazione e gestione delle risorse umane. Nove mesi fa, il capo dello Stato stimava il fabbisogno supplementare a medio termine a circa 9 o 10 miliardi di euro. Per quanto riguarda il gruppo di lavoro sul finanziamento, sottolinea che l’invecchiamento comporterà un costo meccanico supplementare di 0,3 punti percentuali del PIL (circa 7 miliardi) nel 2030, e stima che i bilanci dovrebbero essere aumentati da 11 a 25 miliardi per migliorare realmente il sistema.

Solveig Godeluck
Dominique Libault remet son rapport sur la prise en charge de la perte d’autonomie ce jeudi. Il prépare le terrain à un projet de loi pour mieux prendre en charge la perte d’autonomie des personnes âgées.
C’est un autre grand chantier auquel s’attaque le gouvernement. En parallèle avec la réforme « systémique » des retraites, l’exécutif prépare un projet de loi pour mieux prendre en charge la dépendance. Ce jeudi, au ministère des Solidarités, le président du Haut Conseil du financement de la protection sociale, Dominique Libault, va remettre son rapport et ses propositions, à l’issue de quatre mois de concertation. Sous sa houlette, dix groupes de travail ont examiné les problématiques liées au grand âge et à la perte d’autonomie.
Il en résulte une prolifération d’idées… et la mise au jour d’attentes immenses, en termes de financement, d’organisation et de gestion des ressources humaines. Il y a neuf mois, le chef de l’Etat avait évalué les besoins supplémentaires autour de 9 ou 10 milliards d’euros à moyen terme. Quant au groupe de travail consacré au financement, il rappelle que le vieillissement va entraîner un surcoût mécanique de 0,3 point de PIB (environ 7 milliards) en 2030, et estime qu’il faudrait accroître les budgets de 11 à 25 milliards à cet horizon pour améliorer vraiment le système.
C’est beaucoup. Les pouvoirs publics contribuent déjà à hauteur de 24 milliards d’euros par an à une dépense qui dépasse 30 milliards d’euros (le reste étant à la charge des personnes). Où trouver l’argent ? Matignon renâcle à reconvertir l’actuelle contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) en cotisation dépendance, à partir de 2025, car il faut déjà s’assurer que la dette sera bel et bien éteinte, et par ailleurs cela gonflerait le déficit public au sens de Maastricht. Même problème avec une utilisation du Fonds de réserve des retraites. La piste d’une nouvelle journée de solidarité est aussi sur la table, mais elle ne suffirait pas.
Le gouvernement a, dès lors, rouvert le débat sur l’âge de la retraite. Matignon étudie en réalité plutôt une accélération du calendrier d’augmentation de la durée de cotisation, qui ne soulève pas d’objection de la part du haut-commissaire à la Réforme des retraites, Jean-Paul Delevoye.
Refondre la prise en charge en établissement
Quels seront les investissements prioritaires ? D’abord, solvabiliser les personnes âgées dépendantes, car la pension de retraite moyenne est inférieure au reste à charge dans les établissements d’hébergement spécialisés (Ehpad). Le groupe de travail consacré au reste à charge propose de refondre la prise en charge en établissement. Les financements « soins » et « autonomie » seraient fusionnés et confiés à l’assurance-maladie, avec un ticket modérateur de 150 euros par mois. Par ailleurs, une prestation « autonomie-établissement » serait créée, dégressive en fonction des revenus et plus juste que l’actuelle combinaison d’allocation logement et de réduction d’impôt.
Il lance aussi l’idée d’un « bouclier dépendance » pour les personnes longuement alitées : les frais ne seraient plus imputés sur le revenu ou le patrimoine des descendants. L’allocation personnalisée d’aide à l’autonomie (APA), désormais réservée au maintien à domicile, serait, elle aussi, retravaillée.
Autre dossier majeur : la demande récurrente des directeurs d’établissements médico-sociaux et des syndicats d’augmentation du taux d’encadrement, qui est actuellement d’une personne pour près de six patients. Il faudra, pour cela, aussi accroître les rémunérations et former le personnel, car les structures peinent à recruter et à garder leurs salariés. Surtout dans l’aide à domicile, où le tarif horaire (21 euros) ne permet pas de couvrir les coûts des petites associations qui gèrent les services.
« Cela passe par une revalorisation de l’APA », estime Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du syndicat des acteurs privés Synerpa, qui évalue ces besoins à 1 milliard d’euros supplémentaires. Il devrait également être proposé de créer un diplôme intermédiaire entre l’aide-soignant et l’infirmier.
Enfin, les Ehpad publics n’ont pas pu investir pendant des années du fait de leur sous-financement et ont besoin de se rattraper. Déjà, en 2012, la facture était estimée à 15 milliards d’euros pour rénover 3.000 établissements, rappelle Florence Arnaiz-Maumé. Au passage, les pouvoirs publics pourraient leur demander de structurer l’offre locale « dépendance », en déclinant leurs services au domicile, et en se muant en « plates-formes gérontologiques » ouvertes à tous.

Comment nos voisins européens gèrent la perte d’autonomie des personnes âgées
S. G.
Part de l’assurance privée, rôle des collectivités locales, reste à charge des familles : chaque pays en Europe fait face à sa façon à la dépendance des personnes âgées.
Tous les pays développés sont touchés par le vieillissement et la perte d’autonomie des personnes âgées. Mais la prise en charge de la dépendance varie fortement d’un Etat à l’autre.Avant la remise ce jeudi du rapport Libault au gouvernement, les consultants de BearingPoint ont comparé les solutions choisies.
Allemagne un risque assuré par la Sécurité sociale
En Allemagne, le vieillissement est déjà très prononcé. La dépendance y est devenue en 1995 une branche à part entière de la Sécurité sociale. Ce risque est assorti d’une cotisation obligatoire de 2,55 % du salaire brut, prélevée à parts égales entre l’employeur et le salarié. Les assurés sans enfants doivent verser une cotisation supplémentaire de 0,25 %. Cela a été compensé pour les employeurs par la suppression d’une journée de congés payés.
L’assurance-dépendance obligatoire est publique jusqu’à 57.600 euros de salaire annuel, et proportionnée au revenu. Au-delà, elle devient privée, avec des règles actuarielles et un encadrement législatif. Près de 70 millions d’assurés cotisaient en 2009 dans le système public, contre 9 millions dans le privé. Les prestations s’étagent entre 125 euros par mois et 2.000 euros en fonction du degré de dépendance. Alors que 3,3 millions de personnes touchent cette assurance, le reste à charge moyen varie entre 300 et 800 euros selon le Land. Au total, 71 % sont à domicile.
Suède un bouclier financier contre la dépendance
C’est probablement le pays au monde qui investit le plus dans la perte d’autonomie des personnes âgées, depuis 1964. La Suède y consacre 3 % de son PIB, contre un peu plus de 1 % dans la plupart des pays développés. Elle garantit à ses citoyens un reste à charge plafonné à 170 euros par mois pour les soins à domicile, et à 180 euros en établissement. Un bouclier financier à double blindage : on s’assure que la personne conserve au moins 440 euros par mois pour vivre à domicile, ou bien un tiers de ses revenus quand elle est hébergée.
Alors que partout ailleurs, des grilles de dépendance parfois très complexes ont été mises en place, l’évaluation n’est pas formalisée. Un « care manager » jauge la situation, établit un plan d’aide et suit la personne. Les municipalités jouent le rôle de guichet unique car 80 % du financement provient des impôts locaux. La dépendance, c’est 20 % de leur budget. Elles investissent donc dans la prévention, avec de l’activité physique sur prescription et des activités culturelles quotidiennes pour stimuler les personnes âgées.
Royaume-Uni un filet de sécurité pour les plus démunis
Outre-Manche, il est sage de contracter une assurance contre la dépendance lorsque l’on en a les moyens. L’Etat n’offre qu’un filet de sécurité réduit aux personnes âgées en perte d’autonomie. L’« attendance allowance » est une allocation universelle attribuée aux plus de 65 ans qui ont besoin d’aide dans leur vie quotidienne. Fixée à 230 euros par mois pour une aide de jour, 344 euros pour une prise en charge nuit et jour, elle ne pesait que 20 % de la dépense totale de dépendance dans le pays en 2017, contre 40 % pour les collectivités locales, et 40 % de reste à charge des familles. Les collectivités locales accordent des financements complémentaires pour accéder aux maisons de retraite, qui coûtent en moyenne 4.166 euros par mois quand elles sont médicalisées.
Ces aides modulées en fonction du revenu sont réservées aux personnes dont le patrimoine ne dépasse pas 25.000 livres (29.300 euros). Nombre de Britanniques souscrivent une assurance privée de longévité, pour un coût moyen de 69.000 livres (81.000 euros).

Un dangereux manque de pilotage de la prise en charge
S. G.
La prise en charge de la dépendance des personnes âgées est très hétérogène suivant les départements. La réforme de la perte d’autonomie ne pourra pas faire l’impasse sur une simplification de la gouvernance.
Y a-t-il un pilote de la prise en charge de la dépendance des personnes âgées ? A lire le compte rendu des ateliers de la concertation menée par Dominique Libault, pas vraiment. Cette dépense publique de 23,7 milliards d’euros par an passe à travers une tuyauterie si complexe, avec des financements tellement éclatés et une telle dilution des responsabilités qu’on peut légitimement se demander si une partie ne se perd pas dans les sables.
Alors que la mission Libault rend son rapport ce jeudi, le gouvernement, qui clame son intention de mener une réforme ambitieuse, ne pourra pas se contenter de déverser des milliards supplémentaires. Il devra simplifier la gouvernance de la prise en charge de la perte d’autonomie et la rendre plus lisible.
Favoriser la prise en charge à domicile
C’est la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), créée en 2004, qui est en principe aux manettes. Mais les pouvoirs et les ressources de cet établissement public sont limités. Ce n’est pas une caisse de Sécurité sociale à part entière, avec des guichets décentralisés pour accueillir les assurés et une vraie discussion budgétaire sur ses recettes et ses dépenses chaque année en loi de financement de la Sécurité sociale.
La majorité parlementaire compte d’ailleurs changer ce dernier aspect en modifiant la Constitution pour y ajouter la « protection sociale », lorsque la réforme constitutionnelle reprendra son cours.
La CNSA passe des conventions avec les départements, afin de faire valoir les priorités nationales. Or cela n’a pas empêché ces derniers d’apprécier différemment les degrés de perte d’autonomie des personnes − ce qui conditionne les montants de prise en charge. Par ailleurs, certaines collectivités territoriales orientent un peu trop facilement les personnes âgées vers un établissement alors qu’il aurait été possible d’organiser une prise en charge à domicile, la solution que plébiscitent généralement les intéressés.
Absence de guichet unique
La Caisse compare les tarifs, mesure les restes à charge, bref, montre les inégalités à réduire. Mais elle n’a aucun moyen de contraindre les financeurs publics de la dépendance que sont les départements. Les autres payeurs, les agences régionales de santé (ARS), qui distribuent les crédits de l’Assurance-maladie, n’ont pas non plus la main sur l’ensemble du système.
Il en résulte de profondes injustices entre départements, en termes d’attribution des aides financières et de reste à charge des familles. Les services d’aide à domicile sont inégalement solvabilisés. Quant aux places en Ehpad, elles varient de 54 à 194 pour 1.000 individus de plus de 75 ans, sans que les ARS puissent les réaffecter entre départements.
Enfin, le pilotage éclaté et l’absence de guichet unique compliquent la coordination des acteurs, alors qu’il faudrait renforcer l’accompagnement des personnes âgées et prévenir les hospitalisations, voire la dépendance elle-même.

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