La sostenibilità del SSN è stata garantita finora tramite un razionamento implicito delle tutele, che ha peggiorato l’equità e spinto molte famiglie – soprattutto povere e meno istruite – verso una crescente spesa sanitaria privata. Per il CREA Sanità serve un cambio di paradigma verso un “Sistema Salute”, con nuova governance, ridefinizione dell’appropriatezza e possibile razionamento esplicito. Secondo il 21° Rapporto serve un impegno congiunto tra governo e istituzioni per garantire un futuro equo e sostenibile al SSN, ripensando la tutela pubblica per adeguarla ai cambiamenti demografici, sociali e tecnologici, recuperando una reale equità nell’accesso e nelle opportunità offerte alla popolazione in termini di esiti di salute raggiungibili.

Rispetto agli anni ’80 la quota di famiglie che spende privatamente per la Sanità è aumentata dal 50,8% al 70%. L’84% dell’incremento del numero di famiglie soggette a spese sanitarie private si è accumulato negli anni ’90: e in quel decennio la spesa pubblica è aumentata del 4,4% medio annuo (+0,8% in termini reali), mentre quella privata più del doppio (+10,7%). Dopo il 2000 la spesa pubblica e quella privata sono però cresciute
allo stesso ritmo (+2,7% medio annuo, pari al +0,7%, in termini reali).

La crescita del numero di famiglie che spendono privatamente per la Sanità va in parallelo con quella della spesa: l’incidenza dei consumi sanitari sui bilanci delle famiglie si è più che raddoppiata, raggiungendo in media il 4,3%, e toccando il 6,8% per quelle “meno istruite”; anche in questo caso il prezzo più alto lo pagano le famiglie meno abbienti: la quota di spesa privata sostenuta dal 60% delle famiglie meno abbienti è cresciuta dal 27,6% al 37,6%.

Il contenimento della spesa pubblica, anziché tramite efficientamento (“razionalizzare per non razionare”), si è tradotto in tagli che hanno scaricato oneri sui bilanci familiari. Il Rapporto C.R.E.A. evidenzia che fra le famiglie meno abbienti la percentuale di spesa è
aumentata tre volte più che fra quelle con più “possibilità” economiche.
E ancora peggio è andata (+28,7%) alle famiglie appartenenti al “gruppo di quelle meno istruite”, ovvero quelle con persona di riferimento dotata di basso livello di istruzione.

A livello geografico si registrano altre sorprese: mentre in origine la quota di famiglie spendenti per le cure era maggiore nel Nord-Est, risultato coerente con un reddito maggiore delle media nazionale, ora è maggiore nel Centro e nel Mezzogiorno. Il dato del Mezzogiorno, in particolare, suggerisce come la spesa privata non sia correlata solo a maggiori disponibilità economiche, quanto a carenze del Servizio Pubblico.
L’incidenza dei consumi sanitari sui bilanci delle famiglie si è più che raddoppiata, raggiungendo in media il 4,3%, e toccando il 6,8% per quelle “meno istruite”; anche in questo caso il prezzo più alto lo pagano le famiglie meno abbienti: la quota di spesa privata sostenuta dal 60% delle famiglie meno abbienti è cresciuta dal 27,6% al 37,6%.

Il rapporto evidenzia come le famiglie con minore “capacità di accesso” siano costrette a effettuare prestazioni privatamente per riuscire ad “entrare” (in tempi congrui) nei percorsi di cura offerti dal SSN. Questo spiega perché 2,3 milioni di residenti registrano un disagio economico (o un impoverimento o una rinuncia per ragioni economiche alle prestazioni) e oltre quattro milioni di famiglie sono soggette a spese sanitarie che incidono in modo
rilevante sui bilanci familiari (cosiddette “spese catastrofiche”), dovute specialmente all’odontoiatria e alla assistenza di lunga durata a pazienti non autosufficienti (LTC): due settori in cui la tutela appare largamente non sufficiente. ​

Per quanto riguarda la copertura pubblica, essa è scesa dall’81% al 72,6%, al di sotto della media dei Paesi UE. La spesa sanitaria pubblica ha accumulato un divario che
sfiora il 45% rispetto alla media dei Paesi Europei “originari”; anche la spesa privata è inferiore (-13,0%), ma superiore rispetto a quella attesa in base alle “possibilità” della popolazione (il PIL italiano è inferiore del 20,6%). Anche correggendo solo per il debito pubblico, la spesa sanitaria italiana risulta circa il 10% sotto il “possibile” macroeconomico, e un eventuale aumento non basterebbe a colmare il distacco da Francia e Germania né a riallineare organici e retribuzioni.

Bisogni, demografia e aspettative

Dalla nascita del SSN si registrano quasi 5 milioni di over 75 in più, 27.000 morti annui in più, 140.000 nascite in meno, 1,5 milioni di multicronici in più e un +10% di non autosufficienti nell’ultimo decennio. Crescono famiglie monopersonali e livello di istruzione, con l’emergere di bisogni “ibridi” (sanitari e sociali insieme) e un crescente disallineamento tra bisogni e aspettative.

Secondo una survey promossa dal C.R.E.A, Sanità su un campione rappresentativo della popolazione italiana, l’esperienza dei pazienti con i servizi del SSN genera tre distinti livelli di soddisfazione: alta per la medicina generale e l’accesso ai farmaci. Sotto la sufficienza per residenzialità, domiciliarità e assistenza ai non autosufficienti; intermedia per i servizi ospedalieri e di specialistica ambulatoriale.
Un dato che sembra spiegarsi notando la assoluta carenza della risposta del SSN ai bisogni “ibridi” della non autosufficienza; e all’altro estremo notando come la popolazione predilige le risposte che si sono adeguate prima (in larga misura grazie alla pandemia di Covid-19) alle nuove modalità di erogazione dei servizi, in primis digitalizzazione e presa in carico a distanza.

Tra le ragioni di maggiore insoddisfazione, dopo le liste di attesa (citate dal 62,4% della popolazione), vengono i tempi “persi” al momento dell’erogazione delle prestazioni (citati dal 44,6%).
A fronte delle suddette aspettative della popolazione, una ulteriore survey promossa da C.R.E.A. con l’ANDOS, che ha raccolto risposte di circa 900 donne operate al seno, informa che quasi il 90% riesce a effettuare i controlli nei tempi previsti, ma meno della metà ha le prestazioni prenotate direttamente dalla struttura che la segue; il rispetto dei tempi è ottenuto con una rilevante quota di pazienti (27%) che ricorre a prestazioni a pagamento privato.

CREA chiede un cambio di paradigma: dalle politiche incentrate sul “Servizio Sanitario” a politiche di “Sistema Salute”, con una governance unica delle risorse per superare la frammentata integrazione sociosanitaria. Vanno confermati e rafforzati i principi di Universalismo, Globalità, Equità, Umanizzazione, Appropriatezza ed Efficienza, estendendo però la globalità alle risposte ai bisogni ibridi e ridefinendo l’umanizzazione come diritto a servizi che minimizzino l’impatto della malattia sulla vita quotidiana. L’appropriatezza deve essere ripensata per la presa in carico delle cronicità e dei bisogni multidimensionali, e il documento propone, nel rispetto dell’equità, il passaggio da un razionamento implicito a uno esplicito basato anche sull’impatto economico delle cure sui bilanci familiari, auspicando una nuova fase costituente analoga a quella che portò alla nascita del SSN.

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